他人の行為により病気やけがをしたとき

第三者行為関係業務委託について

当健康保険組合では、第三者行為に関する業務を（株）大正オーディットへ委託しております。これにより、負傷の原因を確認する書類や、第三者行為関係の手続について、（株）大正オーディットより、直接ご連絡を差し上げる場合があります。郵送物が届きましたら速やかに開封の上、書類の提出をお願いいたします。

負傷原因調査業務も外部業者に委託しています

当健康保険組合では、前述の（株）大正オーディットに外傷性傷病（ケガ）の原因調査業務も委託しています。
委託先から調査対象となる方に対して、直接、負傷原因照会の案内が送付されますので、案内に従い、同封の『負傷原因調査票』にてご回答いただきますようお願いいたします。
皆様への照会は、レセプト（病院からの請求及び診療内容記載）の関係で、医療機関での受診後3～4ヵ月後になります。

調査目的

下記に記載する健康保険負担ではない医療が、健康保険証使用により健康保険負担となっている事実を把握し、対象外医療費の回収を行うため

• 第三者行為による傷病の医療費（加害者が負担するべき医療費）
• 労働災害や通勤災害による傷病の医療費（健康保険ではなく労災保険で負担すべき医療費）

調査対象となる方（負傷原因調査票にご回答いただく必要のある方）

医療機関から毎月請求される診療報酬明細書に記載された傷病名が第三者行為の可能性がある方。なお、診療報酬明細書は月単位で支払基金から送付されてきますので、調査対象者はその都度発生する可能性があります。

調査対象となる方にご対応頂く内容

『負傷原因調査票』へのご記入並びに調査委託会社への返送

負傷原因調査により第三者行為による傷病と判明した場合

第三者行為による傷病と判明した方は、改めて『第三者行為による傷病届』等の書類をご提出いただく必要がありますので、委託先から関係書類を送付いたします。書類の到着をお待ちいただき、ご対応をお願いいたします。

なお、負傷原因調査により第三者行為による傷病ではないと判明した場合には、その後対応いただく必要はありませんので、改めての連絡はいたしません。