申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届
被扶養者（異動）届　任意継続者版被扶養者（異動）届　任意継続者版
被扶養者現況届被扶養者現況届
資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証滅失等再交付申請書被保険者証滅失等再交付申請書
被保険者証回収不能届被保険者証回収不能届
被保険者証滅失届（再発行しない）被保険者証滅失届（再発行しない）
被保険者・家族　氏名変更・訂正届被保険者・家族　氏名変更・訂正届
被保険者・被扶養者　住所（変更）届被保険者・被扶養者　住所（変更）届
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者資格喪失申出書
被保険者資格取得届被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届被保険者資格喪失届
介護保険適用除外等該当・非該当届（正）介護保険適用除外等該当・非該当届（副）介護保険適用除外等該当・非該当届（正・副）

書式	記入例
療養費支給申請書療養費支給申請書	記入例
療養費支給申請書　あんま・マッサージ用療養費支給申請書　あんま・マッサージ用
療養費支給申請書　はり・きゅう用療養費支給申請書　はり・きゅう用
保険医の施術同意書　あんま・マッサージ用
保険医の施術同意書　はり・きゅう用
海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書（様式A） ※健康保険用国際疾病分類番号をご証明いただく際は別添の国際疾病分類表を参照のこと国際疾病分類表
領収明細書（様式B）
歯科診療内容明細書（様式C）
傷病手当金請求書傷病手当金請求書	記入例
取得接近調査書取得接近調査書	記入例
出産育児一時金請求書出産育児一時金請求書
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
出産手当金請求書出産手当金請求書
埋葬料（費）請求書埋葬料（費）請求書
限度額適用認定申請書限度額適用認定申請書	記入例
特定疾病療養受給証交付申請書特定疾病療養受給証交付申請書
高額医療費資金貸付申請書

書式	記入例
被扶養者（異動）届被扶養者（異動）届
被扶養者（異動）届　任意継続者版被扶養者（異動）届　任意継続者版
被扶養者現況届被扶養者現況届
資格確認書（再）交付申請書資格確認書（再）交付申請書
資格情報のお知らせ再交付申請書資格情報のお知らせ再交付申請書
被保険者証滅失等再交付申請書被保険者証滅失等再交付申請書
被保険者証回収不能届被保険者証回収不能届
被保険者証滅失届（再発行しない）被保険者証滅失届（再発行しない）
被保険者・家族　氏名変更・訂正届被保険者・家族　氏名変更・訂正届
被保険者・被扶養者　住所（変更）届被保険者・被扶養者　住所（変更）届
任意継続被保険者資格取得申請書任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書任意継続被保険者資格喪失申出書
被保険者資格取得届被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届被保険者資格喪失届
介護保険適用除外等該当・非該当届（正）介護保険適用除外等該当・非該当届（副）介護保険適用除外等該当・非該当届（正・副）