立て替え払いをしたとき

提出書類	療養費支給申請書療養費支給申請書
提出書類	※申請書は病院ごと（入院・外来別）薬局ごとにそれぞれ1枚必要で、かつ月ごとに分けて申請ください。
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先・提出先	各事業所担当者（任意継続保険者は健保・任意継続担当者）
備考	支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
急病のため、マイナ保険証等を持たずに受診したとき	領収書（原本）、診療報酬明細書（レセプト）の写し（厳封されているものを、未開封のままご提出ください） ※診療明細書では受付けできませんのでご注意ください。
生血液の輸血を受けたとき	領収書、輸血証明書
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき	領収書（原本）、保険医の証明書（原本）当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）写真撮影箇所正面（装具の全体像が確認できるもの）側面（右・左どちらか一方向）ロゴ・メーカー表記がある場合、それらが撮影されているもの中敷き等（靴に挿入するタイプの装具）がある場合靴から取り出した状態で撮影されているもの
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	領収書（原本）、保険医の同意書（原本）
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき	領収書（原本）、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果、眼鏡等の写真
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	領収書（原本）保険医の作成指示書等の写し（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）（原本）領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）（原本）領収書（原本）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

提出書類	海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書記入例
添付書類	【医科・歯科共通】海外療養費支給申請書海外療養費支給申請書記入例領収書原本（現地で発行されたもの）パスポートの写（会社都合による海外赴任者は不要です）【医科の場合】診療内容明細書（様式A）　※日本語訳のないものは別途日本語訳が必要です。 ※健康保険用国際疾病分類番号を証明いただく際は別添の国際疾病分類表を参照のこと国際疾病分類表領収明細書（様式B）【歯科の場合】歯科診療内容明細書（様式C）
提出期限	すみやかに
お問合せ先・提出先	各事業所担当者（任意継続保険者は健保・任意継続担当者）
備考	国内の健康保険で定めた治療費を基準に給付いたします

※申請書は各月・受診者・医療機関・入院外来ごとに1枚づつ作製してください。

支給される金額

払い戻しされる金額は、日本国内で病院にかかったときの治療費（標準額）に準じて計算されたものと、実際に海外で支払った額とを比較して、少ない方の額から一部負担金相当額を控除した額になります。

※支給額算定の際には、すべて円換算し、日本円で支払います。
※その際、保険給付の支給決定日（申請月の前月末日）の外国為替換算率（売りレート）が用いられます。

【1】現地で支払った実際の医療費　＜　日本国内での保険診療費
支給額　＝　実際の医療費　×　健保負担割合
【2】現地で支払った実際の医療費　＞　日本国内での保険診療費
支給額　＝　日本国内での保険診療費　×　健保負担割合

注：対象疾病は、日本国内の保険適用対象と同じです。日本国内の診療報酬基準が適用されるため、支払った金額に基づいて支給されるわけではありません。治療目的の渡航については、支給されません。

※必要に応じて民間の海外旅行損害保険等にも加入しましょう。
（規定範囲以内であれば実際にかかった治療費が全額支払われますが、一般的な旅行保険では歯科や既往症はカバーされません。）

入転院をするのに歩けないとき

提出書類	【当健康保険組合の承認】移送承認申請書・移送届 ※医師の証明を受けて提出し、事前に当健康保険組合の承認を受けてください。
	【移送費の請求】移送費支給申請書
	【添付書類】領収書
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先・提出先	各事業所担当者（任意継続保険者は健保・任意継続担当者）
備考	医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。移送の目的である療養が保険診療として適切であること療養の原因である病気やけがにより移動困難であること緊急その他やむを得ないこと