立て替え払いをしたとき
健康保険では、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示して診療を受ける『現物給付』が原則となっていますが、保険医療機関で保険診療を受けることができず、自費で受診したときなど特別な場合には、その費用について、療養費が支給されます。
立て替え払いをしたとき
療養費（被扶養者の場合は家族療養費）
保険診療に準じて算出された額の7割※
- ※給付割合は年齢や所得により異なります。
- ※支払った費用のすべてが給付対象になるとは限りません。健保がやむを得ないと認めた場合に限り、健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
旅先で急病になったとき等、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当健康保険組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」（被扶養者の場合は家族療養費）といいます。
- 参考リンク
このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。
| 療養費の支給対象事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 |
保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき
|
基準料金の7割 |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 基準料金の7割 |
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき | 上限の範囲内の7割（小学校入学前は8割） |
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
|
上限の範囲内の7割 |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき | 上限の範囲内の7割 |
治療用装具とは
- 治療上必要不可欠な装具であり、医師が医学的見地からその疾病を治すために治療手段として必要と認めた装具であること。
- 原因疾患の患部に直接作用し、原因疾患を解消させる目的であること。
- 装具装着後、装着について保険医の確認と、その後の継続的な効果検証が必要であること。
- 厚生労働省が定めている基本工作法に基づくオーダーメイド品であること。基本工作法によらない市販品・既成品は対象外です。
- 症状固定前に作製したもの。
- ※症状固定後や障害者の方の日常生活のために必要な装具は、治療用装具ではなく「補装具」となり、健康保険組合ではなく市区町村の福祉制度の対象となる場合があります。市区町村の福祉制度は、装具作製前に申請が必要となりますので、まずはお住まいの市区町村へお問い合わせください。
治療用装具として申請するよう指示があった場合も、上記に該当されるかご心配な場合は装具を作製される前に「治療用装具に該当される理由」を医師に詳しく確認された上で健康保険組合まで事前相談をお願いいたします。
【対象外となる装具】
- 治療のためではなく日常生活の向上、改善、歩行時など常に着用し、半永続的に使用するもの。
- 原因疾患の解消目的ではなく、単に症状や痛みの緩和を目的とするもの。
- 手術などによって解消状態にある原因疾患の再発予防を目的とするもの。
- スポーツの際に装着し、患部の保護を目的とするもの。
- リハビリ目的のもの。
- 症状固定後に装着するもの。
- 美容を目的としたもの。
このほか医師や装具業者がすすめる装具であっても、健康保険の治療用装具とは認められない場合があります。
こんなことにご注意ください
王子製紙健康保険組合では、作製された装具が保険給付の対象になる装具かどうか、その価格が適正かどうか詳しく審査したうえで支給決定を行っております。装着指示を行った医療機関のレセプトとの照合を行い、必要に応じ申請をされた方へ後日治療内容等の照会、あるいは医師や装具士、お住まいの自治体等へ照会をさせていただく場合があります。
健保でレセプトが確認できるのは、かかられた月の2～3ヵ月後になるため、最短でも2～3ヵ月、審査状況によっては申請から支給決定まで数ヶ月かかる場合があります。
皆様の保険料を適正に活用するため、審査および照会業務へのご理解・ご協力をお願いいたします。
海外で病気やけがをしたら
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
- 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
- ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
- 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
- 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
- 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
- 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
入転院するのに歩けないとき
移送費（被扶養者の場合は「家族移送費」）
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
こんなことにご注意ください
- 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
- 事前（やむを得ないときは事後）に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
- 通常の通院費用等、緊急性の無い場合は給付対象になりません。
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
給付内容
最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額（その額が実費を超えた場合は実費）が「移送費」として支給されます。
移送費の支給対象となる費用
支給の対象となる費用は以下の通りです。
- 自動車、電車等を利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費
付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用等は認められません。