病気やけがをしたとき
病気やけがをしたとき、保険証（※）を提出して受診すると、かかった医療費の原則3割の自己負担で必要な療養を受けることができます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
- ※オンライン資格確認を導入している医療機関等ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。（マイナポータル等での事前登録が必要）
療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」）
支給される額
3割
7割
年齢によってさらに負担が軽減されます
小学校入学前（2割負担）
70歳以上75歳未満（2割負担）※現役並み所得者除く
業務外の原因により病気やけがをしたときは、病院の窓口で保険証を提出することにより、治療に必要とされる医療を3割の自己負担で受けることができます。これを「療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）」といいます。
支払う医療費が3割で済むのは、医療費の7割を健康保険組合が負担しているからです。
当健康保険組合の付加給付
（平成26年1月1日診療分より）
当組合では療養の給付（家族療養費）が支給される場合に、独自の給付（付加給付）を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、60,000円＋端数（上位所得者は100,000円＋端数）までとなっています。
（1ヵ月ごと、1人ごと、各病院ごと）
| 自己負担額 | |
|---|---|
| 最終的な自己負担 60,000円+端数 （標準報酬月額が53万円以上の方は100,000円） |
当健康保険組合の付加給付 一部負担還元金の支給 （家族療養費付加金）支給 |
- ※高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代等は自己負担額から除く。
- ※算出額が1,000円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
当組合の給付額
療養の給付（家族療養費）が支給される場合に、病院の窓口で支払った医療費（1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から60,000円（上位所得者は100,000円）を差し引いた額（100円未満は切り捨て）が後日、支給されます（算出額が1,000円未満の場合は不支給）。これを「一部負担還元金（家族療養費付加金）」といいます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
- ※上位所得者（標準報酬月額が53万円以上の方）
入院した場合の食事
入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき460円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円）を自己負担することになっています。
実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健康保険組合が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円（※1）の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健康保険組合が負担します。
- ※1：指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
- ※2：低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。
こんなときは健康保険でかかれません
●仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
| 例外的にかかれる場合→ | 治療を必要とする症状があるもの |
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●回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視など
| 例外的にかかれる場合→ | 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん |
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●美容のための整形手術
| 例外的にかかれる場合→ | けがの処置のための整形手術 |
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●健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
| 例外的にかかれる場合→ | 診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療 |
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●予防注射、予防内服
| 例外的にかかれる場合→ | 傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射 |
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●身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
| 例外的にかかれる場合→ | 美容のためでなく、社会通念上治療の必要があると認められるもの |
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●正常な妊娠・出産
| 例外的にかかれる場合→ | 妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの |
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●経済的理由による人工妊娠中絶
| 例外的にかかれる場合→ | 経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶 |
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●人工肛門受便器、胃下垂帯、脱腸帯、眼鏡、補聴器などの装具代金
| 例外的にかかれる場合→ | コルセット・義手・義足・義眼など、医師が療養上必要ありと認めた場合は、療養費として支給を受けることができます。なお、眼鏡については、小児弱視等の治療として作成または購入した場合、療養費の支給対象となる場合があります。詳しくはこちらをご参照ください。
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